中老年犬無預警肥胖是警訊！獸醫提4狀況教飼主觀察愛犬用藥劑量

家有中老年犬的飼主要小心，如果家中的愛犬開始吃多、喝多並且上廁所也多，就要開始注意是否為腎上腺機能亢進。目前醫學研究平均確診年齡是11歲，幾乎所有病例都是6歲以上。這個疾病提到的「腎上腺」是位於腎臟上方兩顆左右對稱的內分泌腺體，它們負責分泌多種賀爾蒙，無時無刻調控著生理機能。雖然有人說某些犬種容易得到腎上腺機能亢進，不過就醫學上而言，所有的犬種一旦進入中老年期都有可能得到此疾病。此次獸醫好想告訴你針對「腎上腺機能亢進」做了更詳細的說明，從診斷到治療的知識，讓飼主了解中老年犬的內分泌失調困擾。

腎上腺機能亢進

糖質皮質醇分泌過度導致的臨床症狀稱為庫欣氏症候群，包括多喝多尿多吃、很喘、肚子垂垂大大的、肌肉流失、皮膚病變比如異常鈣化等等。分泌過多的原因大多（85%）是腦下垂腺分泌太多ACTH導致（pituitary dependent hyperadrenocorticism, PDH），而非ACTH無關的庫欣占少數，比較常（15%）是腎上腺腫瘤（adrenal dependent hyperadrenocorticism, ADH）。其他非典型的庫欣比如ACTH異位分泌、食物引起腎上腺機能亢進則較少見。

診斷

診斷庫欣氏症並不容易，為了避免疾病或緊迫引起的「與腎上腺疾病無關的腎上腺相關數值升高」，只有出現兩項以上疑似庫欣的症狀或血檢異常的病患才會納入進行檢測。疑似的症狀前文有提及，檢測異常則包括ALKP（鹼性磷酸酶）上升、高膽固醇血症、輕微高血糖、尿比重低於1.020、蛋白尿、緊迫性白血球相、血小板增多、紅血球增多、高血壓。和甲狀腺疾病一樣，檢測前希望能控制好其他疾病比如糖尿病，避免檢測受影響。

LDDST（低類固醇抑制試驗）大概是目前最多人推薦使用的庫欣診斷方法，糖尿病控制不好或是同時有其他疾病即可能導致偽陽性。

來談談LDDST。做檢驗前得停掉類固醇相關製劑用藥至少兩週，長效型的藥物比如triamcinolone（長效合成的皮質類固醇，可口服、注射、吸入或製成軟膏外用。）則得停四週。檢測欲檢測狗的cortisol（皮質醇）濃度後，靜脈注射0.01 mg/kg的dexamethazone，接著再檢測打完四小時和八小時的cortisol濃度。若打後八小時的cortisol濃度超過1.4mcg/dL，那就可以診斷庫欣氏症。如果八小時的cortisol是1-1.39mcg/dL然後症狀又很像，呃，那不然改做ACTH刺激試驗看看，或是兩到三個月再追蹤一次LDDST。

如果LDDST八小時超過1.4mcg/dL、診斷庫欣了，那就來嘗試區分到底比較像PDH（腦下垂體依賴性腎上腺皮質機能亢進）還是ADH（腎上腺依賴性皮質機能亢進）。如果打後4小時的cortisol低於1.4mcg/dL、或是打後四小時八小時的cortisol濃度都比打前cortisol的50%還低就可以診斷是。但沒有符合以上的狀況無法診斷ADH，有35%的PDH不按牌理出牌。

再來是ACTH（腦下垂體前葉分泌的荷爾蒙）刺激試驗，這個檢測方式「比較」不會被其他疾病比如糖尿病影響，可以說是特異性相對高一些、敏感性比LDDST差一點的檢查。檢驗方式和判讀都比較單純，每台機器的參考值不盡相同，指南這邊舉例來說若注射5mcg/kg後一個小時檢測cortisol濃度超過22mcg/dL，那就診斷庫欣氏症。假設打針前和一小時後的cortisol濃度都很低、低到腎上腺低下的範圍，那就懷疑是醫源性的庫欣氏症，得爬爬病史看是不是有接觸到類固醇製劑。但如果完全沒有相關病史的話，應該做LDDST去釐清是不是其實是ADH。ACTH刺激試驗的硬傷就是ADH，很容易（41%）有偽陰性的結果。

最後提到敏感性很高、特異性很低的UCCR（全名為urine cortisol/creatinine ratio，是一種以尿液為檢體的檢查）檢測，筆者也是作為排除試驗（UCCR陰性就不太像庫欣氏症）來使用。

治療

如果是長一顆腎上腺腫瘤那就把它切掉（輕描淡寫）。欸，腎上腺腫瘤常常長在中央靜脈隔壁甚至黏在一起、切掉之後的血栓風險（比如肺栓塞）、胰臟炎腹膜炎等風險其實都是腎上腺腫瘤切除得考量的前提。現在大多使用trilostane（競爭型抑制劑，可抑制多種腎上腺皮質的類固醇合成）來控制庫欣氏症，FDA-approved dose是2.2-6.7mg/kg/day，但現在大多都用比較低的劑量，許多人會從不到1mg/kg一天兩次作為起始劑量。監控庫欣氏症主要是以臨床症狀的變化為主。監控cortisol的方法目前大家都沒有共識。近期的研究發現用藥後3-5小時ACTH（1mcg/kg i.v）刺激試驗的變化沒辦法和臨床症狀互相呼應，十分gg。總之還是臨床症狀為王啦，一開始兩週監控、再來一個月、三到六個月，都是看臨床症狀的變化，除非懷疑有壓到腎上腺功能低下才做ACTH刺激試驗。

調整藥物的時機大多是 1. 覺得壓得太低了的時候調降劑量 2. 用藥一個月之後還有庫欣症狀，調高藥量25-50%。飼主在家覺得狗狗不太舒服就應該停藥。

臨床病患分類

1. 臨床症狀和檢測都符合庫欣氏症的病患，假設飼主並不考慮做腎上腺腫瘤切除的話，釐清PDH還是ADH的意義並不大。而假設狗同時有出現腦神經異常懷疑有腦下垂腺macroadenoma（巨腺瘤）、或是飼主有考慮做腦下垂腺切除或放射治療的話則可以去掃電腦斷層，釐清腦下垂腺的狀況。

2. 這組就沒那麼順利了，這是沒有庫欣相關臨床症狀但有可疑的檢驗報告，包括ALKP上升、stress leukogram（嗜中性球增多，淋巴球及嗜酸性球減少）、有點高血糖、高血壓、高膽固醇、血小板上升等等之類的。首先應該先確定飼主提供病史是對的，確定喝水量、是不是可能使用類固醇相關藥物包括眼藥或外用藥。釐清可能引起這些檢驗異常的其他可能性、並且追蹤看看。假設追蹤也還是很異常、也很確定沒有庫欣氏症相關的臨床症狀，或許可以用UCCR來排除庫欣看看。在沒有臨床症狀的前提下，並不適合做LDDST或ACTH刺激試驗。

3. 再來是更棘手的，有PUPDPP、會喘、皮膚病灶等等但做血檢沒有像是庫欣氏症的變化。首先要先釐清是否有用類固醇製劑。然後還是值得去做LDDST，假使診斷不出來再試試看ACTH刺激試驗，再不行就趕快打給專科醫師喔。

4. 第四種簡直是惡夢，出現疑似庫欣氏症的狗同時有其他疾病。指南當然得先道貌岸然的建議要先控制好庫欣以外的問題哦，畢竟腎上腺機能亢進大多不太會導致厭食、嘔吐、拉肚子等症狀。但如果同時存在的病是比如膽囊粘液囊腫、糖尿病、肺栓塞等就得懷疑跟庫欣有關、同時得考量到會不會是腦下垂腺的macroadenoma引發的神經症狀比如性格改變、食慾變差、繞圈等forebrain症狀。指南建議至少要把疾病控制穩定一些2-4週，再來做庫欣相關的診斷，如果無法控制穩定就建議哭著找專科醫師（好正確的選擇）

庫欣的指南大概就是以上這些，沒有講到太細節的比如麻煩的calcinosis cutis該怎麼辦、也沒有提及關於庫欣引起的pseudomyotonia。個人覺得庫欣真的是非常困難的疾病，follow指南去做大概可以解決75%的庫欣吧我想，剩下的25%就很困難。但我個人認為控制庫欣氏症候群第一重要的事還是避免醫源性的腎上腺機能低下，也因此有歐洲人想要檢測post-pill 3hour cortisol濃度想看看壓得最低的時候得指數（但後來也證實目前還是沒有比較好用的監控指標），比較有共識的監控方法還是看臨床症狀了。而aaha.org裡提供的問卷調查或其他分數系統都是讓飼主可以比較客觀的去判斷多渴多尿多吃、喘喘、皮膚與肌肉的狀態、精神活力等，藉此來決定藥物的劑量調整。