高齡犬貓慢性疼痛好煩惱? 專業獸醫揭照護4要點 幫毛小孩緩解筋骨疾病

慢性疼痛的管理必須依靠主人與獸醫團隊一起努力合作。(圖/犬貓牙科&麻醉筆記 潘新承獸醫師)
慢性疼痛的管理必須依靠主人與獸醫團隊一起努力合作。(圖/犬貓牙科&麻醉筆記 潘新承獸醫師)

高齡、身體天生不佳的犬貓都會有慢性疼痛的問題,而慢性疼痛就是一個長期抗戰,看著自家的愛寵獨自面對慢性疼痛的飼主,不僅對這樣的疼痛無從了解,也對藥物之外的輔助疑問滿滿。因此專科的潘新承獸醫師特別針對慢性疼痛從診斷到治療方式說明,讓飼主更能知道如何陪伴慢性疼痛的毛小孩。

慢性疼痛的診斷

1. 犬貓中最常見的慢性疼痛為骨關節炎,根據統計有接近40%的狗跟大於50%的貓都患有骨關節炎的問題,其他常見的慢性疼痛包括牙痛、脊椎痛、癌症痛……等等,慢性疼痛的管理必須依靠主人與獸醫團隊一起努力合作。

2. 主人可以藉由在家觀察狗狗貓咪們姿勢、步態、行為舉止和日常活動力的變化來評估動物有無骨關節炎的問題,早期發現處理可以避免急性疼痛演變為難治的慢性疼痛。

3. 對於貓咪來說,去醫院就診前可以服用口服鎮靜藥(Gabapentin或Trazodone)這些藥物僅有鎮靜作用而沒有止痛效果,不會影響疼痛評估,平靜的狀態更可以做好完整的理學檢查和骨科檢查。

4. 跟急性疼痛相比,貓的慢性疼痛診斷更仰賴主人在家的觀察,退行性關節疾病是最常見的,可以在家觀察貓咪跑步、跳上、跳下、上樓梯、下樓梯、追逐物體等六種行為是否正常,目前已開發出多種提供給飼主回家填寫的慢性疼痛評估表格(詳情可參考原文),另外一個重點是可以為貓咪錄製上述六種行為的影片,因為大部分的慢性疼痛行為很難在獸醫院被觀察到,影片可以大大幫助獸醫師們診斷。

5. 在診間評估貓慢性疼痛時,要先觀察貓咪行為,例如誘導貓咪跳上跳下或走到診間的另一側,之後再開始觸診,在彎曲或伸展某個關節時,觀察貓咪是否出現該區域的肌肉緊張,叫聲的變化或試圖逃跑,影像學對於診斷疾病雖然重要,但不能取代理學檢查的結果,例如某些患有骨關節炎的貓咪可能有完全正常影像學的疼痛關節,和影像學高度異常的非疼痛關節,所以在評估疼痛時,應該優先考量貓咪的行為而不是影像學結果。

6. 狗狗最常見的慢性疼痛也是骨關節炎,最常使用的飼主評估表格為Canine Brief Pain InventoryLiverpool Osteoarthritis in Dogs,另外Sleep and Nighttime Restlessness Evaluation可用來評估狗的睡眠品質,這些問卷都可免費下載使用。

7. 在診間評估狗慢性疼痛時,一樣要先觀察他們在休息、站立、走路、小跑或進行功能性活動時(例如上下樓梯)是否有疼痛跡象,例如,肘關節疼痛的狗可能會旋轉前肢並彎曲腕骨,飼主若能在家裡多蒐集圖片及影片更可以幫助診斷慢性疼痛。最後跟貓一樣,並非所有的影像學異常都代表疼痛。

慢性疼痛的治療

1. 慢性疼痛治療需把握以下五個原則:

(a) 第一步需評估、識別和確認慢性疼痛,獸醫團隊應使用各種檢查表格、臨床測量儀器和理學檢查來確認是否有慢性疼痛的存在。

(b) 使用多模式止痛方案,慢性疼痛也涉及多條疼痛傳導路徑,因此將已知的止痛藥搭配非藥物療法,並與適當的輔助療法一起使用是最有效的。

(c) 優先考慮使用已知有效的治療方式。

(d) 考量主人的護理負擔(例如貓的口服藥物、多次到診所治療的負擔)

(e) 定期重新評估疼痛和調整止痛方案,通過有效的治療,傷害感受系統是可以恢復正常的,這樣我們需要管理的疼痛更少,可以簡化止痛方案。

慢性疼痛治療分為三層級,獸醫告訴你有哪三級。(圖/imgimage)
慢性疼痛治療分為三層級,獸醫告訴你有哪三級。(圖/imgimage)

2. 慢性疼痛治療一樣分為三個層級,第一層是實證醫學上最有效也需最先考慮使用的,主要為非類固醇消炎藥(NSAID),其他非藥物的治療選擇包括Omega-3脂肪酸的補充鼓勵適度運動環境改變(例如對貓來說須確保有垂直空間可跳,在一定高度他們才會感到安全或是給他們一個舒服床墊…….等等)、體重管理和手術(特定手術可以解除疼痛,例如腫瘤切除、牙科手術、關節穩定和截肢)。

3. 第二層的藥物治療僅有「輔助」效果,這些藥物並沒有充分證據顯示有止痛能力,但在無法使用NSAID的動物身上,可以嘗試將類固醇或Acetaminophen(只有狗可用!!!)作為基礎止痛藥物,其他藥物包括Amantadine, Gabapentin或針對特定疾病的治療用藥,也可考慮關節內注射類固醇,但貓不如狗實用。非藥物治療包括針灸、雷射、經皮神經電刺激(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)和脈衝電磁場療法(Pulsed Electromagnetic Field Therapy)可能都是有用的輔助手段。

4. 第三層的藥物治療為Tramadol,因為在狗身上被證明缺乏療效,貓可能有潛在的治療效果,但貓咪對此藥的味道強烈抗拒。其他像是狗可以考慮關節內注射生物製劑(如富含血小板的血漿和幹細胞)。非藥物治療包括補充除了Omega-3脂肪酸外的其他營養素,手術去除局部神經應該被視為最終手段。

慢性疼痛藥物治療的藥理學更新

1. 不建議長期使用「口服」鴉片類藥物來治療慢性疼痛,狗服用口服鴉片類藥物無法達到有效的藥物濃度,且可能會被人自己拿來濫用造成藥物成癮。

2. Grapiprant在多個國家被核准使用於治療狗的骨關節炎,其作用機制是阻斷EP4受體,使正常前列腺素的產生保持不變,對於肝、腎和胃腸道的影響很低,已有研究發現長期使用並不會增加對這些器官的傷害,且可以有效治療骨關節炎。

3. 雖然在美國,還沒有任何NSAID藥物被批准可以長期使用於貓,但最近研究證實Meloxicam和Robenacoxib (Onsior)可有效治療貓的骨關節炎,且一篇最近的大型研究證實Robenacoxib在老年貓咪(甚至患有慢性腎病)的使用是安全的,而最近WSAVA所發表的一篇review則提出患有穩定CKD的貓仍可以考慮使用NSAID。

4. 神經生長因子(Nerve growth factor;NGF)是引起骨關節炎疼痛的重要物質,在美國,狗貓已有抗NGF單株抗體的商品上市,被證實有良好的疼痛緩解效果,但台灣目前還無此藥。

5. Gabapentin已經變成新Tramadol而被廣泛使用,但目前仍無證據支持它對於狗有止痛效果,在貓,僅有很有限的數據支持對於骨關節炎可能有潛在療效。

6. 對於Acetaminophen止痛效果的研究很少,但最近一篇研究發現它與Hydrocodone併用用於治療狗骨關節炎的效果不如單給Carprofen有效。

7. 當病灶局限於1-2個局部區域且病患無法承受有效的口服藥物治療時,關節內或病灶內注射止痛藥可能有用,雖然大部分這類研究規模都很小且結果好壞參半,但目前越來越多證據證實關節內注射類固醇、富含血小板的血漿和幹細胞的有效性。

非藥物的慢性止痛方式

1. 體重控制:脂肪組織分泌的細胞因子會引起疼痛的敏感化,且過重的體重會增加骨關節的負擔,影響治療。

2. 飲食調整:除了預防肥胖外,目前市面上的營養補充劑,除了Omega-3脂肪酸,其餘的實證效力都很低。

3. 運動和復健治療:兩者對於健康和控制疼痛的益處在人類醫學上已經得到充分證實,在狗貓很可能也是如此,目前台灣也有許多專攻復健的獸醫師,有需要的毛孩家長們都可以向他們尋求專業協助。

4. 環境改造:主人可以為有關節炎或神經系統疾病的動物們準備穩固的立足點(例如表面粗糙的止滑地毯),也可為原本無法進入的空間提供坡道或台階。感到不適的動物通常都喜歡在安靜的環境休息,可以在家中建立一個使他們不會受到打擾的區隔空間讓他們好好休息。

總而言之,不管急性或慢性疼痛,疼痛管理應該是一連串的過程,其中包含評估、治療、重新評估、調整治療計畫,並且應盡可能使用已知有效的工具及方法,在治療時,最重要的兩個原則為先發制人的止痛及適當情況下的多模式止痛方案。最後,主人提供相關的病史,參與對病患的疼痛評估及嚴格遵守治療建議在疼痛管理中也是不可或缺的一環,止痛的成功與否是需要獸醫團隊與主人們一起努力才能達成的!

參考文獻:

Gruen, Margaret E., et al. "2022 AAHA Pain Management Guidelines for Dogs and Cats." Journal of the American Animal Hospital Association 58.2 (2022): 55-76.

本文經作者潘新承獸醫師同意授權轉載,原文刊自犬貓牙科&麻醉筆記 潘新承獸醫師

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